RADIOLOGIA EN UN PACIENTE POLITRAUMATIZADO

RADIOLOGÍA EN PACIENTE POLITRAUMATIZADO

El Royal College of Radiologists (RCR) británico, en su guía para la radiología en PTG, establece algunas premisas relevantes en el diseño, localización y dotación tecnológica de las instalaciones de imagen diagnóstica destinadas a tal fin.

• La rapidez es fundamental.
• Debe minimizarse el número de desplazamientos y su distancia.
• En general, la imagen es más precisa que la exploración clínica.
• La modalidad de elección será aquella cuyo resultado sea concluyente, habitualmente la TC de cuerpo completo (TCCC).
• Una técnica de imagen concluyente no debe retrasarse por realizar otras exploraciones de menor precisión.
• Las instalaciones de radiología deben dotarse de los mismos recursos de soporte vital existentes en la sala de críticos.
• Aquellos centros de trauma donde la sala de TC multidetector (TCMD) no se encuentre dentro o próxima al área de críticos deberán ensayar los traslados de pacientes, de acuerdo con protocolos preestablecidos, y planificarán modificar dicha localización en el futuro.

La modalidad de imagen ideal en el PTG debería ser rápida, exhaustiva y capaz de identificar de forma inmediata y sistemática todas las lesiones con riesgo vital, siguiendo las mismas prioridades ABCD

Las radiografías de tórax (RT) y pelvis (RP) y la ecografía FAST siguen siendo, para el protocolo ATLS, los ejes fundamentales del diagnóstico por imagen del PTG durante la revisión primaria. Son rápidas, accesibles y aportan información útil de forma puntual, aun con importantes limitaciones técnicas y una calidad de imagen, con frecuencia, subóptima. Su empleo se reduce a medida que los equipos TC van siendo más accesibles desde el área de urgencias. Inicialmente fueron las radiografías de columna cervical; la propia guía ATLS acepta sus limitaciones y sugiere realizar TC, si está indicado para cerebro o cuando así esté protocolizado en el centro. La sensibilidad agrupada de la radiografía cervical es de 52% contra 98% para la TC. Incluso en pacientes con bajo nivel de conciencia, una TC normal excluye lesión traumática relevante, sin necesidad de resonancia magnética (RM), permitiendo la retirada precoz del collarín cervical.

La radiografía de tórax portátil ha sido la exploración inicial más útil en la identificación de lesiones de riesgo vital, con elevada sensibilidad, aunque baja especificidad. Permite investigar la presencia de hemomediastino, neumotórax, hemotórax, volet costal o enfisema subcutáneo, siendo sus principales falsos negativos el pequeño neumotórax y la contusión/laceración pulmonar.

La radiografía de pelvis resulta de gran utilidad en el PP debido a la importancia de las fracturas pelvianas, que se consideran marcador de lesión grave y asocian otras lesiones relevantes en el 11–20% de casos. Su sensibilidad es del 50–60% y su presencia justifica una eventual hipotensión, cuando se han excluido otros puntos de sangrado. Aparecen en el 4–9% de traumatismos cerrados e implican riesgo de shock hipovolémico (32% en hemorragia abdominal y 52% en retroperitoneal).

La radiografía lateral de CC detecta, con técnica adecuada, hasta el 70% de fracturas cervicales, no realizándose otras proyecciones, en ese momento, por requerir colaboración del paciente y por la baja probabilidad de identificar lesiones adicionales. Aparecen lesiones cervicales en 5–10% de traumatismos graves y su conocimiento puede ser relevante para la intubación traqueal. Con mayor frecuencia, las fracturas afectan a los elementos posteriores C1-C2, unión cráneocervical y C7.

La revolución de la ecografía FAST:

En la década de los 90, cuando la TC no es aún suficientemente rápida ni accesible para el paciente crítico, la ecografía se impone en el manejo del traumatismo abdominal, debido a su carácter portátil y gran sensibilidad para detectar líquido libre intraperitoneal como marcador de lesión visceral.

La FAST se define como una exploración simplificada y rápida (3–5min), cuyo objetivo es identificar líquido libre, centrando la atención en las 4 «P» (pericardio, perihepático, periesplénico y pelvis), que puede ampliarse a pleura y retroperitoneo. Para el año 2000, la FAST había sustituido a la PLP en la mayor parte de los centros de politrauma de los países desarrollados, por su mayor seguridad, posibilidad de intercalación con las maniobras de estabilización del paciente o repetición tras el seguimiento clínico.

Utilización «justificada» de la TC como segunda línea diagnóstica:

El traumatismo cráneo-encefálico (TCE) es la primera causa de muerte en menores de 45 años y responsable de la mitad de muertes en PP, por lo que la TC craneal está contemplada en todas las guías de actuación, con nivel de indicación 9/9. Cuando la puntuación Glasgow (GCS) es inferior a 9 o hay midriasis o signos de descerebración, la búsqueda de una lesión cerebral debe ser prioritaria, siempre que los signos vitales lo permitan, con el fin de realizar descompresión urgente. La TC permite identificar otras posibles lesiones craneales asociadas, monitorizar su evolución y respuesta al tratamiento y realizar una valoración pronóstica

Conclusión:

La asistencia radiológica al paciente traumático grave ha sufrido importantes modificaciones en los últimos años, impuestas por el desarrollo tecnológico y los cambios culturales sanitarios. La incorporación de la TCMD y su progresiva accesibilidad a las áreas de pacientes críticos ha mejorado todos los indicadores de calidad en el PP, incluida la supervivencia, relegando a un segundo plano al resto de técnicas de imagen. 

La radiología convencional y la ecografía FAST siguen teniendo un papel importante en pacientes muy inestables, con hipotensión mantenida, siendo el radiólogo, integrado como miembro activo del equipo de politrauma, el responsable de seleccionar la pauta de exploración idónea que aporte, en cada caso, la mejor información posible, con la dosis de radiación menor.