DISPLASIA DE CADERA

DISPLASIA DE CADERA

La luxación congénita de cadera es una alteración en la relación entre el cótilo y la cabeza femoral. En este concepto se incluyen dos tipos clínicos que se diferencian por el momento de actuación de la noxa patógena.

La cadera luxable o luxación de tipo fetal está causada por una detención parcial del crecimiento intrauterino en la región de la cadera, constituyendo el 85% de los casos. Si la alteración se produce antes del tercer mes de vida intrauterina, la cadera aparece ya luxada en el momento del nacimiento, motivando la cadera laxada o luxación de tipo embrionario o teratológica.

Es importante reforzar conceptos clásicos, conocidos y manejados por todos para evitar variaciones y mediciones incorrectas en la evaluación radiográfica de un paciente con displasia del desarrollo de la cadera (DDC), que es la intención de este escrito. El interrogatorio y la exploración clínica cuidadosos son mandatorios antes de pensar siquiera en solicitar un ultrasonido o radiografía, éstos serán un complemento. Al solicitar un estudio de gabinete, debemos pensar qué esperamos encontrar y qué vamos obtener.

Ultrasonido:

Es el estudio ideal desde el nacimiento que debemos solicitar en lugar de las radiografías al disponer de él. Insistir en su uso y generalizarlo en cualquier sector de salud, indicará que estamos descartando o diagnosticando DDC  a edades ideales y por tanto haciendo medicina preventiva, única solución real en DDC. El curso de ultrasonido en cadera de la Sociedad Mexicana de Ortopedia Pediátrica y Hospital ABC. Nuestros pacientes institucionales o privados, todos, deben tener además de una revisión clínica ortopédica de calidad, un ultrasonido de cadera que se deberá realizar a más tardar a los dos meses de edad.

Radiografías:

Estamos acostumbrados a ellas, que las sabemos interpretar, obtener fácil y económicamente. A falta de ultrasonido o edades mayores al año de edad, son el medio de estudio. Usando formato digital disminuiremos aún más la exposición a radiación de nuestros pacientes. Sin disponer de ultrasonido, una radiografía de pelvis a los dos o tres meses de edad como máximo debe ser parte del expediente clínico de todo niño. Yo diría que obligatorio.

Anteroposterior de pelvis en neutro:

Así la debemos solicitar. Se toma con el paciente parado idealmente, rótulas al frente y piernas paralelas. 

Su variante en decúbito dorsal igual. También se puede tomar acostado con piernas paralelas y rodillas en flexión de 90° colgando de la mesa. Permite observar la articulación de la cadera en forma «funcional». Con Calot o espica se toma levantando ligeramente las piernas y evitar hiperlordosis lumbar que bascule la pelvis.

Anteroposterior de pelvis con abducción y rotación interna:

Se toma con abducción de 45° y rotación interna de 25°, permite eliminar el efecto de anteversión y valgo fisiológicos del cuello y cabeza femoral, que son mayores durante el crecimiento comparado con los valores conocidos del adolescente y adulto. Permite observar si una cadera se centra, medir el ángulo cervicodiafisario y simula una osteotomía varo-desrotadora. Si agregamos flexión de 15 a 20° simula una cotiloplastia.

Anteroposterior de pelvis en posición de rana:

 Proyección tomada con caderas en abducción de 45°, flexión de 90 a 110°, sin rotaciones; simula la posición humana, es decir, la posición que tomaría la cadera con un arnés de Pavlik o Calot en posición humana. Recordemos que la posición en rana típica, con abducción mayor a 45° y flexión de 90°, se evita por el riesgo de necrosis avascular o suavemente llamada osteocondritis por la obstrucción de la circunfleja anterior.

Mediciones:

 Línea de Hilgenreiner, H o Y-Y´ :

Es una línea horizontal que va de un cartílago trirradiado al otro, pero el cartílago trirradiado o cartílago en Y, es un espacio en la radiografía. La línea H, línea de las Y-Y´ (Ys) o línea de Hilgenreiner se traza del punto más distal del hueso iliaco osificado de un lado al punto más distal osificado del iliaco contralateral.

Línea de Perkins, AB-CD:

 Línea vertical, perpendicular a la línea de las Ys, que se traza en el punto más lateral del acetábulo osificado, donde termina la porción lateral y anterior del acetábulo. No se traza a la mitad del surco de salida, o en el punto más lateral de la porción posterior del acetábulo, o en el punto intermedio entre la pared anterior o posterior acetabular.

                     

Línea acetabular y ángulo acetabular :

Primero debemos trazar la línea acetabular o línea de inclinación acetabular. Se origina en el punto donde cruzan la línea de las Ys y el fondo acetabular, es decir, la porción más lateral y distal del hueso iliaco, no en el espesor del iliaco; y un segundo punto localizado en el borde lateral osificado del acetábulo. Esta línea y las líneas de Hilgenreiner forman el ángulo acetabular, ángulo de inclinación acetabular, índice acetabular o IA

Al nacer, 29° es el límite superior normal. El acetábulo remodela hasta los cuatro o seis años de edad. Un IA de 30° o más es displasia acetabular y 30° o más después del año de edad indica un acetábulo que no remodelará y debemos corregirlo quirúrgicamente hasta valores normales.

Línea de Shenton, línea Sh :

Trazada en la placa anteroposterior (AP) de pelvis en neutro, es una línea curva que va por el borde distal o medial del cuello femoral y se prolonga por el borde proximal del agujero obturador o borde distal de la rama iliopúbica de la pelvis. Es útil para evaluar la reducción o subluxación de una cabeza femoral. Una línea de Shenton discontinua indica subluxación. La línea fondo acetabular metáfisis (FAM) tiene el mismo objetivo. Se obtiene al unir un punto localizado en la parte más medial de la metáfisis del fémur al fondo acetabular. Se compara con la contralateral. Requiere por lo tanto que una de las caderas sea sana 

Otros conceptos radiográficos:

 El núcleo secundario de osificación no es el centro de la cabeza femoral. Dentro de toda la masa cartilaginosa que es la cabeza femoral en crecimiento, se osifica en forma excéntrica. Podemos localizar el centro de la cabeza justo a la mitad de la metáfisis  en mayores de seis meses y en menores dos a tres mm por arriba.

Las primeras radiografías deben tomarse a partir de las seis y/u ocho semanas de vida. Antes, los bordes osificados son redondeados y difíciles de establecer con precisión como puntos de referencia anatómicos.

La contractura en rotación lateral y aducción, frecuente al nacimiento, pueden originar errores de medición. El estudio mínimo de todo paciente con displasia del desarrollo de la cadera (DDC) debe incluir una anteroposterior (AP) de pelvis en neutro y una AP de pelvis con abducción y rotación medial. 

La AP de pelvis en rana es útil para ver cuello y cabeza lateralmente o simular una posición de reducción. Básica en Pethes, deslizamiento femoral o conocer de manera aproximada la anteversión femoral.