OSTEOPOROSIS

EVALUACIÓN DE LA MASA OSEA

La osteoporosis (OP) es la enfermedad metabólica ósea más prevalente en el mundo, la cual se va reconociendo cada vez con mayor frecuencia, gracias al avance de la tecnología diagnóstica.

La osteoporosis según la OMS es "una enfermedad esquelética sistémica, progresiva, caracterizada por baja masa ósea y deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, con un consecuente incremento en la fragilidad ósea y susceptibilidad a fracturas".

La importancia clínica de la de la OP radica en el riesgo de fracturas y la morbimortalidad asociada, así por ejemplo: la tasa de mortalidad de una fractura de cadera puede ser hasta 20% dentro del primer año de ocurrida ésta. 

Existen una serie de factores de riesgo para el desarrollo de OP y por ende fracturas: edad avanzada, sexo femenino, bajo peso corporal, raza blanca, pobre ingesta de calcio, malnutrición, tabaquismo, sedentarismo, menarquia tardía, menopausia temprana, ingesta excesiva de alcohol y café, corticoterapia crónica; a pesar de ello la masa ósea sigue siendo el predictor más importante de fractura por osteoporosis, aunque debe recordarse que la calidad del hueso (historia previa de fractura, geometría de la cadera) también es un factor predictivo importante para fractura ósea independientemente de la masa ósea.

Actualmente la OMS define la OP según los valores de densidad mineral ósea, por lo cual recomienda que el diagnóstico y la decisión terapéutica se basen en la densitometría ósea.

Métodos para evaluar la masa ósea:

Rayos X:

Útil para apreciar fracturas (por ejemplo colapso vertebral) sin embargo, el hecho que necesariamente deba ocurrir una pérdida de 30-40% de la masa mineral ósea antes que radiológicamente se detecte osteopenia no lo hace un método útil para el diagnóstico temprano de osteoporosis.

                                                  

                                                  Radiografía de columna lumbar: 

                                                           (colapso vertebral)

Absorciometría de Fotones: 

Inicialmente la técnica era con un solo fotón lo cual permitía evaluar solo el contenido mineral óseo en sitios periféricos (calcáneo, radio ultradistal), posteriormente se desarrollo la técnica fotónica dual esto es usar una fuente de radionuclidos con 2 niveles distintos de energía, lo cual permitió evaluar el esqueleto axial, sin embargo el tiempo de vida media corta de estos radionuclidos y la duración prolongada del examen (mayor de 15 minutos para columna lumbar) pronto limitaron su uso.

Absorciometría dual por Rayos X (DEXA):

Con esta técnica un tubo de rayos x es la fuente de 2 haces de diferente energía lo cual permite evaluar precisamente la densidad mineral ósea tanto axial como periférica. La técnica DEXA es utilizada actualmente de manera muy amplia debido tanto a su alta precisión como a su reproducibilidad lo cual permite realizar pruebas controles en el mismo paciente (idealmente el control de densitometría ósea debe ser con el mismo aparato DEXA) así como a su baja radiación (menor al de una radiografía de tórax).

                                                 

Cuándo solicitar una densitometría ósea (sistema DEXA):

Debido a que el deterioro de la arquitectura trabecular es irreversible en la osteoporosis establecida, se justifica solicitar una densitometría ósea tempranamente en:

- Toda mujer que llega a la menopausia, y a varones mayores de 60 años.
- Toda mujer con factores de riesgo para el desarrollo de osteoporosis.
- Hiperparatiroidismo primario asintomático

Qué regiones anatómicas evaluar:

Lo recomendable es medir la densidad mineral ósea en: columna lumbar (L1-L4), incidencia anteroposterior, cadera (cuello femoral) y antebrazo (radio ultradistal).

Debe mencionarse que en nuestro medio existen, además, equipos portátiles de DEXA periférico (DEXAp) los cuales miden la densidad mineral a nivel del antebrazo distal y que son útiles para el despistaje de OP, este método ha mostrado una correlación aceptable con el diagnóstico de OP de columna lumbar medida por el sistema DEXA completo.

Precauciones:

Siempre examinar el lado no dominante, así por ejemplo si el paciente es diestro, realizar la densitometría ósea en la cadera izquierda y antebrazo izquierdo. En el caso que el paciente tenga marcada espondiloartrosis o calcificación de la pared de la aorta abdominal la densitometría ósea en incidencia lateral ayuda a eliminar la posibilidad de un falso incremento de masa mineral ósea, en estos casos deben evaluarse solo L3 y L4 ya que estos usualmente no tienen la sobreposición de costillas ó cresta iliaca.

Asimismo, si el paciente ha sido sometido recientemente a un estudio radiológico con sustancia baritada en el tracto gastrointestinal, uno debería esperar varios días antes de realizar el estudio DEXA, para evitar problemas en la interpretación de los resultados (ya que la técnica DEXA mide todo material radiopaco en la ruta del haz de rayos x).

Asimismo si el paciente presenta un colapso vertebral, el área a evaluar será mucho menor así como la densidad mineral ósea mucho mayor a lo esperado, lo cual puede sobrevalorar la real masa ósea, en estos casos no debería considerarse dicha vértebra en el análisis final.

Interpretación de los resultados: Aunque los resultados se expresan en términos de densidad mineral ósea (g/cm²), se recomienda utilizar los valores T que reflejan las desviaciones estándares que aleja el valor de la paciente con respecto a la media de la población de referencia (mujeres jóvenes usualmente entre 30 a 40 años) y los valores Z que comparan la densidad mineral ósea de la paciente con respecto a mujeres de su mismo grupo etario.

Debe señalarse con respecto al valor Z que éste debe utilizarse en pacientes niños ó jóvenes <de 30 años. Asimismo si es < -2.0 DS, debe obligar a descartar otras enfermedades que produzcan pérdida de masa ósea diferentes al hipoestrogenismo o a la pérdida mineral inducida por la edad.

Otros métodos de evaluar masa ósea:

Ultrasonido (US), tomografía computarizada cuantitativa (TAC).

Ultrasonido: 

Mide la atenuación ultrasónica de la banda ancha y la velocidad del sonido a través del hueso. Es un método seguro, no causa radiación y es rápido; los instrumentos son portátiles lo cual permite su uso para campañas de despistaje de osteoporosis. En este momento los equipos de US existentes miden la masa mineral a nivel del calcáneo y como se mencionó es un método útil para determinar qué partes tienen masa ósea baja, las cuales deben ser evaluados posteriormente con una densitometría ósea completa (sistema DEXA) para obtener el resultado definitivo. En estos momentos hasta que la tecnología mejore no se recomienda aún su uso para evaluar la respuesta al tratamiento.

TAC:

La principal ventaja de ésta técnica es que mide selectivamente la densidad mineral ósea del hueso trabecular (separando el hueso cortical del análisis) y excluye otros depósitos cálcicos extraóseos como osteofitos y calcificación de la aorta; otra diferencia con respecto al sistema DEXA es que mide la densidad mineral ósea de manera volumétrica (y no como superficie de área como hace DEXA).

En este momento sus principales limitaciones son que no se puede evaluar fémur proximal y la mayor dosis de radiación con respecto al sistema DEXA. Existe además una mejor correlación entre la densidad mineral ósea y el riesgo de fracturas medido por DEXA que la medición hecha por TAC.